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未来城市:医疗改革 停滞30年

阅读311| 发布: 2018-01-23 15:16 | 点赞: 672

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来到医疗制度系列终章,我们在公共卫生研究社协助下,试图以一张图说明香港医疗制度问题,并尝试提供各种解决方案的想像。我们成功联络上二十年前应特区政府邀请,负责撰写香港医疗改革报告(俗称「哈佛报告」)的总设计师萧庆伦作电话访问,萧揭露,当年强制医疗保险建议被推倒是由于时任特首董建华突然转軚,据说理由是本地几名大企业家拒为僱员供款。

1. 医疗系统4大弊病 无一改善

「香港政府这三十年真係咩都无做,讲三十年都益了它。」公共卫生研究社成员吕诗婷语带愤慨。香港医疗制度自一九九○年医院管理局成立之后,再没有重大改变。一九九三年政府发表《促进健康谘询文件》(文件以彩虹为封面,俗称「彩虹报告书」),指出当时所有公共卫生服务都由政府大量补贴,政府补贴大部分病人八成或以上医疗开支,因此如果不採取行动,相信本地医疗服务质素将会恶化,故此首次提出设立强制供款式医疗保险计划的建议。

其后,港府委託以萧庆伦教授为首的哈佛大学专家小组撰写医疗改革报告,并于一九九九年四月公布结果。报告点出香港医疗系统四大弊病,包括:

一、医疗服务质素参差不齐,缺乏外界有效监察;

二、医疗系统严重割裂,住院服务由公营医院包揽,社区或家庭医生则由私人提供,公私服务之间缺乏协调和凝聚力;

三、政府将资源集中投放在医院,忽视基层医疗,无法管控未来人口老化与慢性病的挑战;

四、医疗融资系统的可持续性成疑,一九九六至九七年度公共医疗卫生开支佔本地生产总值(GDP)约2.5%,报告假设香港GDP每年仍然以平均5%速度增长,预计到二○一六年公共医疗卫生开支佔GDP比例将升至3.4%,甚至4%,意味着公共医疗卫生开支佔政府总开支比例将由当时的14%,增加至二○一六年的20%至23%。

报告公布的二十年后,结果怎样?香港GDP每年平均增长约3.5%,二○一六至一七年度公共医疗卫生开支801亿元,佔GDP的3.2%,佔政府总开支比例约17%。可见,香港GDP增长减慢的同时,公共医疗卫生开支佔GDP和政府开支比例不出所料地攀升,而报告当年提出的四大弊病未见改善。

2. 萧庆伦坚持 强制医保是最好出路

当年哈佛报告建议,全港要推行联合保健计划,计划包含两部分,即强制性医疗保险(HSP)加上护老储蓄户口(MEDISAGE)。HSP由僱主和僱员共同分担,保费约薪金1.5%至2%,由政府成立的半公营基金公司承保。不论病人选用公营或私营服务,基金均会代付费用,但只限于用来支付住院和慢性病的专科门诊收费。方案好处是令公立医院不会再自动获得政府拨款,原先拨予医管局的政府预算将大部分转作补助无力付费的市民,以及提供更多基层医疗服务。

护老储蓄户口则提倡每个市民按需要,存款到个人的护老储蓄户口,在退休或不幸残障时可用作购买长期护理保险。根据外国经验,一般人固定将薪金的1%存入户口,六十五岁退休时应足够购买一份长期护理保单,若不幸未到退休年龄去世,该存款会自动拨入遗产内。

可惜,在报告发表翌年,即二○○○年政府发表另一份医疗改革谘询文件,以「市民对联合保健计划反应欠佳」为由,拒绝了哈佛报告提出的强制性医疗保险。

身在美国、现为哈佛大学卫生政策与管理系教授萧庆伦接受电话访问时,仍然坚持认为联合保健计划是当时香港最好的医疗融资出路,「这是让每一个香港永久性居民,拥有公平医疗服务的保险制度」。他指出自愿性质的私人医疗保险只有有钱的人才有能力购买,「那中下等的人怎幺办,那就只好到公立医院排队,所以造成一个更不公平的制度」。

为何不建议以税收支付?萧说在强制医保之下,等于你付出薪水一部分,来获取政府给予的保障,这属于产品买卖,是一个交换性质,市民可对产品问责监督,「你是不是把答应给我的产品给了我,而且产品是好的」。但加税的话,政府收税并非必须用在哪一个特定项目上。他亦明白市民不满意强积金,若果政府没好好将钱作投资,管理不善的话,市民便得不到实质好处,「因此强制医保时要设计得很完整,最好的例子是新加坡,每年医保的利润较存款回报高得多,但亦见到非洲肯尼亚的医保资本最后完全流失,因为它的总统把钱都偷去了」。萧庆伦与团队自一九七○年代起曾受九个国家和地区政府委託研究当地医疗制度改革,包括美国、中国内地、加拿大、南非、新加坡和台湾等。

3.台湾全民健保 专家公认最成功

台湾早在一九九五年实施强制性全民健康保险制度,保费由僱主、僱员和政府三方承担,只要有健保卡在手,就会获得资助,毋须担心付不起医疗费用。虽然上期访问中大医院行政总裁冯康指出,台湾全民健保存在融资困难等问题,但萧庆伦反驳:「台湾全民健保不是十全十美,但超过80%台湾人是支持全民健保的,它令每一个台湾公民都能有较合适的医疗服务,而且可控制着病人的医疗费用。我可以告诉你,世界上专家都承认台湾的制度是成功的模型,很多国家都在抄袭台湾,我很惊讶香港有人说台湾健保有很多问题。」他指出台湾的确每隔几年都要提高保费,但问题并不严重,「每次提高保费,都有民众说我不要付更多的钱,这是因为台湾政府没有给予市民足够教育,现在慢慢有在教育说当生活愈来愈好,医疗治疗亦会愈来愈好,特别是新药物要花更多钱,所以需要付出更高保费,这是教育问题,不是全民健保有问题」。萧庆伦又指出,内地在二○○九年大规模改革医疗,现时98%人民拥有基本医疗保险。

4.胎死腹中因董建华转軚?

萧庆伦反驳特区政府当年指市民对强制医保反应欠佳的说法,他指出,二十年前在发表报告后一个月,他和研究团队多番向市民解释方案,当时的印象是大部分市民,包括中产阶级都觉得这是好的措施。「可是到后来我们都搞不清楚,为什幺董建华和行会成员一开始时是支持的,安排我们在电视、立法会、维园解释方案,董建华却突然完全转了一个大弯,两星期内,转了大弯。后来我听到主要是几个大和有影响力的企业家反对。」本报曾向董建华办公室查询萧庆伦说法是否属实,可是截稿前仍未获回覆。

5. 推自愿医保是悲剧

今年四月,港府终推出一个折衷的自愿医保方案,萧庆伦直言很失望,「香港走的路,是抄袭美国的,让市民自行买保险。美国的经验是超过40%保费都花在行政费、佣金和市场营销上,而非花在医疗上」。

公共卫生研究社召集人陈盈解释美国医疗融资制度,是华府多年来向有需要人士提供两项公共医疗保障,包括向六十五岁或以上老人或残疾人士提供医疗护理计划(Medicare),以及向低收入人士提供医疗援助计划(Medicaid),但由于人口老化、贫富悬殊等问题,愈来愈多人需要申领这两项计划,现时美国政府要负担逾50%全国医疗卫生开支。「在『奥巴马健保』之前,美国市民一直靠私人医保来负担医疗开支,但问题是很多私人保险公司不愿意承保一些高风险人士,例如退役军人一定不受保,因为太多病痛;无收入的家庭主妇亦不获承保,更有大批穷人付不起医保。」

二○一○年美国开始实行奥巴马健保,强制全民购买医疗保险,私人保险公司不能拒保,扩阔美国医疗安全网,减轻Medicaid的压力。惟特朗普上场后将强制医保改为自愿。「美国是因私人保险公司和药厂等阻挡推行全民保险。」萧庆伦说香港现在推行自愿医保后,未来会更难推动医疗融资改革,「自愿医保令私人保险公司获更多生意,变相成为既得利益的团体,保险公司日后会用各种力量阻挡医疗融资改革,大力反对强制医保」。在他的建议下强制医保是必须由政府设立半公营保险公司作管理,私人保险公司将流失大量生意。「香港现在要走的路是错误,它没有看已经走过这条路的国家最后结果是什幺,是个悲剧。」

香港医疗制度经过二十年仍原地踏步,萧庆伦说这是意料中事:「因为香港自从董建华后,没有一个特首对医疗有这种认识,或者有愿意把卫生医疗制度改革的看法。」他说内地在推行医改时,其实亦被国内企业家和财政部积极反对,但由于领导人坚持说必定要改,故终能成事。「台湾亦一样,在全民健保立法时同样有阻碍力,是需要政治领导人有头脑和决心,并要做很多教育、游说工作,让人知道不改革的话,会愈来愈恶化。」所以,他说香港医疗制度的核心问题在于政治领导的不济,「香港政治上的领导需要决定改革,请最好的专家来帮助他,然后信任这个专家,就像生了病,要先承认自己有病,然后去看医生,你需要相信这个医生给你的医疗方式。我的看法是香港自己没有专家,第二,香港政治上的领导不见得这幺看重这种事情(医疗改革)」。

文//彭丽芳图 // 资料图片编辑 // 蔡晓彤

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